ABORLccfRevista Brasileira de Otorrinolaringologia

Trabalho Clínico

Resultados da Eletromiografia Laríngea nos diferentes graus de severidade do Mal Parkinson..
Laryngeal Electromyography in different stages of Parkinson's disease..

Autores:

ANA PAULA ZARZUR.. (OTORRINOLARINGOLOGIA ..

Only the biggest issue cash loans for bad credit there has no regulations. payday loans
)

Isabella Sebusiani Duarte.. (Pós-Graduação..

Only the biggest issue cash loans for bad credit there has no regulations. payday loans
)

Gabrielle do Nascimento Holanda Gonçalves.. (Pós-Graduação..

Only the biggest issue cash loans for bad credit there has no regulations. payday loans
)

Palavras-Chave
Eletromiografia, Doença de Parkinson, Laringe, Presbifonia, Disfonia..

Resumo
A doença ou Mal de Parkinson deve-se à deficiência dopaminérgica nos núcleos da base Caracteriza-se por três sinais clássicos: tremor, rigidez e bradicinesia. Hoehn e Yahr, em 1967 estruturaram uma classificação de parkinsonismo em cinco graus de severidade, de acordo com o grau de incapacitação do paciente.Dos efeitos sistêmicos desta doença os menos estudados aqueles sobre língua, laringe e faringe.Os relatos, existentes acerca da laringe destes pacientes, limitam-se à avaliação nasofibroscópica, estroboscópica e pressórica.A eletromiografia (EMG) é amplamente descrita na literatura como importante adjuvante no diagnóstico e seguimento destes pacientes. Objetivos: avaliar o comportamento eletromiográfico do músculo tireoaritenoideo e cricotireoideo nos diferentes graus de severidade do Mal de Parkinson. Material e Metodo: 26 adultos com o diagnóstico de Mal de Parkinson e 26 controles com presbifonia foram submetidos a eletromiografia laríngea. Foram colhidos potenciais de ação, tanto em repouso vocal quanto em fonação. Resultados: O padrão predominante no grupo estudo foi o de hipercontratibilidade (ou recrutamento aumentado) durante repouso vocal que ocorreu em 73% dos indivíduos , característica observada em 23% dos indivíduos do grupo controle e não se correlacionam com o grau de severidade da doença. ..

small payday loans very cheap

Keywords
Electromyography, Parkinson's disease, Larynx, Presbyphonia, Dysphonia..

Abstract
Parkinson's disease (PD) is due to a progressive depletion of dopamine in the basal ganglia which leads to tremor, muscle rigidity and bradykinesia. Hoehn e Yahr in 1967 ,stablished patterns of handicap severity based on clinical aspects and capacity in performing daily tasks. Tongue, larynx and pharynx have been poorly studied in these patients and the exising studies are based on videolaryngoscopy, stroboscopy and analysis of laryngeal pressure. Laryngeal electromyography (LEMG) has been described as an important tool in diagnose and follow-up of patients with Parkinson's disease and voice complaints. Objective: to study LEMG patterns in patients of different degrees of Parkinson's disease. Material and Method: 26 adults with PD and 26 controls with presbyphonia underwent laryngeal electromyography. Rest and phonation potentials were analyzed. Results: The predominant pattern observed at the PD group were hypertonicity in rest which occured in 73% of the individuals.In the control group this pattern was observed in 23% of the patients. These findings did not correlate with the severity of the disease..

 

Instituição: Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Suporte Financeiro:

 Introdução:

Os núcleos da base são estruturas que mantém de forma automática e inconsciente a fluência dos programas motores. A doença ou Mal de Parkinson se deve à deficiência dopaminérgica nestes núcleos e caracteriza-se por três sinais clássicos: tremor, rigidez e bradicinesia1.

De acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS), pelo menos quatro milhões de pessoas em todo o mundo têm a doença e esse número deve dobrar até 2040 com o aumento da população idosa1.

 

Hoehn e Yahr, em 1967, aplicando questionários e examinando 856 pacientes entre 1949 e 1964, na Clínica Vanderbilt, do Columbia Presbyterian Medical Center estruturaram uma classificação de parkinsonismo em cinco graus de severidade, de acordo com o nível de incapacitação do paciente. No grau I, incluem-se os indivíduos com algum sintoma ou sinal unilateral, com vida totalmente independente. No grau II, o comprometimento é leve, bilateral, sem alterações do equilíbrio e da estabilidade. No grau III, os reflexos posturais e de equilíbrio estão comprometidos, porém a dependência é leve a moderada. Nos casos de grau IV, a marcha e sustentação estão presentes; contudo, há dependência para todas as outras tarefas e no grau V, os doentes estão confinados ao leito ou cadeira de rodas2.

 

Os efeitos menos estudados nesta enfermidade são aqueles sobre língua, laringe e faringe3.

 

Os relatos existentes acerca da laringe destes pacientes, limitam-se à avaliação nasofibroscópica, estroboscópica e pressórica. Foram estudadas as características dinâmicas do fluxo aéreo, resistência laríngea durante a emissão vocal. Tais estudos,  suscitam aprofundamento, de acordo com seus próprios autores4.

 

A eletromiografia (EMG) é amplamente descrita na literatura como importante adjuvante no diagnóstico e seguimento de doentes parkinsonianos5,6,7. Entretanto, raramente encontramos referências da sua aplicação nos músculos laríngeos deste grupo de pacientes e há pouca informação sobre o comportamento das unidades motoras nestes músculos.

 

O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento eletromiográfico do músculo tireoaritenoideo e cricotireoideo nos diferentes graus de severidade do Mal de Parkinson.

 

Casuística e Método:

 

Estudamos dois grupos distintos:

 

O primeiro (grupo estudo) foi composto por 26 indivíduos portadores de Mal de Parkinson, 18 homens e 8 mulheres, de idade entre 58 e 81 anos (média de 68,8 anos) proveniente da clínica de neurologia SINEURO da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Todos apresentavam diagnóstico definitivo há pelo menos um mês e estavam sob uso de diferentes medicações.

 

O segundo (grupo controle) foi composto por 26 indivíduos portadores de alterações de qualidade vocal atribuídas à senilidade (presbifonia), 8 homens e 18 mulheres, com idades entre 48 e 96 anos (média de 72,4 anos), oriundos da  clínica de Otorrinolaringologia e de Fonoaudiologia da Beneficência Portuguesa.

 

Para graduar a severidade da doença de Parkinson, utilizou-se  o protocolo descrito por Hoehn e Yahr que avalia o grau de incapacidade  variando de I (casos leves) a  V (casos severos). Anexo 1

 

As Eletromiografias laríngeas foram  realizadas no serviço de Eletrofisiologia da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Os músculos tireoaritenoideo (TA) e cricotireoideo (CT) foram selecionados no estudo  por sua ação predominante na emissão vocal e pelo seu fácil acesso.

 

Foram medidos os  potenciais de ação, tanto em repouso vocal quanto em fonação, sendo que as tarefas fonatórias foram as mesmas para ambos os grupos: emissão da vogal /i/ em tons agudo e grave, cada uma por dez segundos, intercaladas por um  registro de repouso vocal de meio minuto. Apenas um lado foi pesquisado em todos os indivíduos. A escolha do lado pesquisado foi aleatória.

 

Utilizou-se eletroneuromiógrafo monocanal Medelec Teca, modelo TD-50, com eletrodos monopolares Rochester , de 37mm de comprimento e calibre 27mm; utilizamos eletrodo- terra e eletrodo de referência, ambos de superfície, alocados na região clavicular e à cerca de um a dois centímetros da área a ser pesquisada , respectivamente. O eletromiógrafo monocanal e o eletrodo monopolar nos permitem realizar a captação de vários potenciais de ação simultâneos, em um músculo por vez.

 

Medimos os potenciais elétricos do paciente em decúbito dorsal, relaxado, com pescoço em pequena hiperextensão, sem qualquer anestesia tópica, após assepsia local com álcool 70%. A correta inserção dos eletrodos agulhados foi guiada por parâmetros anatômicos, conforme descrição de técnica encontradas na literatura na experiência do examinador em dissecção de peças anatômicas8,9,10,11.

 

O eletrodo agulhado foi inicialmente alocado no músculo CT, de maneira perpendicular à cartilagem cricóide, a 1,5 cm da linha média.

 

Certificamo-nos da posição correta do eletrodo através do registro do  sinal elétrico que surge no eletromiógrafo ao solicitarmos que o paciente emita o som /i/ agudo, por dez segundos. Em seguida, registrou-se repouso vocal por meio minuto e finalmente tom grave por dez segundos. Alguns pacientes não sustentaram a emissão vocal pelos dez segundos, sendo então registrado a máxima emissão.

 

Posteriormente, direcionamos o eletrodo, sem retira-lo 30 graus lateralmente e   45 graus superiormente, transfixando a membrana cricotireóidea para pesquisa do músculo TA. A checagem do posicionamento correto foi feita da mesma maneira descrita para o músculo CT.

 

Cada indivíduo possuía dois resultados: um referente ao CT e outro referente ao TA.

 

Foram considerados traçados de repouso normais àqueles onde não se registrou nenhuma atividade elétrica ou quando houve até um ou dois potenciais de unidade motora, numa taxa de disparo de dois a cinco por segundo12.

 

Traçados de contração muscular foram aqueles com duração entre cinco e seis ms e amplitudes entre 200 e 500 uV , parâmetros adotados na literatura para a musculatura laríngea para eletrodos monopolar12.

 

O tremor parkinsoniano foi  considerado como uma contração rítmica, que ocorresse no repouso muscular, com freqüência entre 3 e 7 Hz, em alternância de fase, em diferentes músculos13.

 

A proposta deste estudo foi apresentada e analisada pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, tendo sido aprovado em julho de 2003.

 

Resultados:

 

A análise dos pacientes do grupo estudo mostrou a seguinte distribuição segundo o protocolo de Hoehr e Yahr: 28% em grau I de Hoehr e Yahr, 19,2% no grau II, 26% no grau III, 11,5% no grau IV e 3% no grau V.

 

Consideramos os graus I e II não debilitantes e os III a V debilitantes. Assim, tínhamos entre os não debilitantes (15 sujeitos), 13 resultados alterados a eletromiografia e, dentre os debilitantes (11 sujeitos), seis. Aplicamos teste exato de Fisher chegando p=0,095.

 

O grupo estudo apresentou hipercontratibilidade durante o repouso vocal em 73% dos indivíduos, enquanto no grupo controle isso ocorreu em apenas 23%.

 

Discussão:

 

A Eletromiografia é o método mais indicado para avaliação objetiva da função muscular e ainda não houve padronização desta para a musculatura laríngea, apesar de já haver estudos-piloto para a população brasileira14,11.

 

Poucos estudos são uniformes em termos da técnica de exame e da musculatura laríngea pesquisada. Na revisão da literatura não encontramos casuística semelhante.

 

Trabalhos referentes a EMG laríngea de Parkinsonianos descrevem a diminuição da taxa e aumento da variabilidade dos disparos na unidade motora e menor tempo de condução nos nervos periféricos com os músculos em repouso15.

 

As alterações EMG mais freqüentes encontradas em outros grupos musculares nessa doença são os tremores, definidos como contrações rítmicas, em alternância de fase, variáveis entre três e sete Hz13.

 

Não observamos quaisquer casos de tremores na musculatura laríngea neste estudo, com a técnica EMG adotada. Finnegan, em sua investigação não conseguiu estabelecer relação direta entre a atividade eletromiográfica e o tremor vocal16.

 

Os estudos do padrão contrátil da musculatura intrínseca da laringe nessa doença são muito raros. Luschei et al, 1999, realizaram o único estudo semelhante encontrado em nossa revisão bibliográfica, descrevendo uma menor taxa e maior variabilidade de descargas elétricas (disparos) do TA em parkinsonianos, comparados com jovens e idosos normais, durante a fonação. Esses autores propõem que haja uma baixa variabilidade do intervalo interpicos durante fonação em parkinsonianos e que esta característica seria típica, porém não única, da musculatura laríngea. Lançamos mão de equipamento diferente do utilizado pelos autores citados e não pudemos confirmar as características por eles descritas. Nosso achado mais freqüente foi recrutamento muscular em repouso (ou hipercontratibilidade de repouso), o que não foi descrito em nenhum estudo prévio sobre musculatura laríngea17. Estudo italiano de 1995 mostrou as mesmas características, porém em musculatura de falange distal de mãos6.

 

Sem as tarefas fonatórias (repouso vocal), observamos atividade motora involuntária em 19 dos 26 doentes estudados, traduzindo uma ausência de relaxamento completo ou hipertonia desta musculatura. No Mal de Parkinson, a rigidez muscular impede ou dificulta o relaxamento, mesmo sem distensão ou outro estímulo. Cantello, em estudo eletromiográfico de pequenos músculos das mãos, constatou que os alfa motoneurônios de Parkinsonianos eram mais susceptíveis a disparo mioelétrico oriundos de estruturas suprasegmentares, corroborando com estudos de Roarke em 2002. Isto explicaria a hipercontratibilidade de repouso nesses indivíduos18,6.

 

A EMG permite investigar como diferentes doenças afetem o controle neural dos músculos laríngeos, ajudando a identificar padrões mioelétricos que facilitem diagnóstico precoce de afecções neurológicas, como o Mal de Parkinson5.

 

Alguns estudos, como o de Watts et al, de 1991 e de Vaillancourt , buscaram formas de detecção eletromiográfica precoce de Parkinson, comparando casos leves da doença, sem sinais clínicos de tremor e sujeitos normais5,7. Isso nos motivou a dissecar essa variável em nossa amostra. O grupo foi bem heterogêneo no que concerne ao grau de severidade da doença, porém com maior concentração nas faixas I e II de Hoehn e Yahr,ou seja, casos não debilitantes. A gravidade da doença não afetou os resultados eletromiográficos na nossa casuística.

 

Conclusão:

 

Este trabalho mostra, até o momento, que o padrão eletromiográfico laríngeo predominante no grupo de Parkinsonianos é a hipercontratibilidade de repouso, tanto em TA como em CT, detectados em diferentes estágios da doença, a despeito do uso de medicação.

 

Em nosso estudo, o grau de severidade da doença não mudou os achados eletromiográficos, porém o que se conclui até então é que existe um padrão de contratura muscular (recrutamento de fibras musculares) em repouso, tanto em tireoaritenóideo como em cricotireóideo, em indivíduos com Parkinson, traduzindo uma dificuldade de relaxamento ou hipercontrabilidade dos músculos estudados.  

 

Bibliografia

 

 

  1. Lozano A, Suneil K. Novos movimentos em Parkinson. Scientific American Brasil set 2005; (40)10-15.
  2. Hoehn MM, Yahr MD, Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17:427-442.
  3. Robins JA, Longemann JA, Kirshner H.S. Swallowing and spreech production in Parkinson's disease. Ann Neurol 19:283-287,1986.
  4. Jiang J, O'Mara T, Chen HJ, Stern JI, Vlagos D, Hanson D: Aerodynamic mensurements of patients with Parkinson's disease. J Voice;13(4):583-591,1999.
  5. Watts JA, Deary IJ, Millar A, Mackenzie K. The quality of life impact of dysphonia. Clin.Otolaryngol.2002,27,179-182.
  6. Cantello R, Gianelli M, Civard C, Mutani R. Parkinson's disease rigidity: EMG in a small hand muscle at rest. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 97(1995)215-222.
  7. Vaillancourt DE, Newell KM. The Dynamics of resting and posyural tremor in Parkinson's disease. Clin Neurophysiol.2000 Nov;111(11):2046-2056.
  8. Bevan K, Morgan MH, Giffiths MV. The role and techniques of laryngeal electromyography. Clin Otolaryngol.1988,13,,299-305.
  9. Blair RL, Berry H, Briant TD. Laryngeal electromyography; techniques and application. Otolaryngologic Clinics of North America-vol.,11,No.2,June 1978.
  10. Kaufman JA, Postma GN, Whang CS, Amin ML, Belafsky PC, Johnson PE et al. Diagnostic laryngeal electromyography: The Wake Forrest Experiense. Otolaryngol Head Neck Surg,vol 124(6).June 2001.603-606.
  11. Crespo. EMG: estudo da contribuição diagnóstica de 30 pacientes. RBORL 2002 vol65.
  12. Sataloff RT, Mandel S, Mañon-Espaillat R, Heman-Ackah Y, Abza M. Laryngeal electromyography.Clifton Prak,NY, Thomson Learning Inc.2003.
  13. Aminoff M. Electromyography in clinical pratice,NY, Churchill Livingstone,3rd edition,1998.
  14. Yin SS, Qui WW, Stucker FJ. Major patterns of laryngeal electromyography and their clinical application. Laryngoscope, volume 107(1). January 1997.126-136.
  15. Ramig LO, Baker K, Corbin-Lewis K, Buder E, Lushesi E, Coon H, Smith M: The aging voice: a review, treatment data and familial and genetic perspective. Folia Phoniatr Logop 2001 Sep-Oct;53(5);252-265.
  16. Finnegan EM, Lushesi ES, Bark Meier, Julie M, Hoffman H. Synchrony of laryngeal muscle activity in persons with vocal tremor. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, volume 129(3).March 2003;313-318.
  17. Luchei ES, Ramig LO, Baker KL, Smith ME. Discharge characteristics of laryngeal single motor units phonation in Young and older adults and in persons with Parkinson's disease.J Neurophysiol.1999 May;81(5):2131-2139.
  18. Roark RM, Li J, Schaefer S, Adam A, De Luca C. Multiple motor units recordings of laryngeal muscles: the technique of vector electromyography. Laryngoscope, volume 112(12).December 2002.2196-2203.

 

Anexo 1. Classificação da severidade do Parkinson de Hoehn e Yahr

 

 

Estágio I: Envolvimento unilateral exclusivo com mínima incapacitância.

 

Estágio II: Envolvimento unilateral ou de linha média, sem alteração do equilíbrio.

 

Estágio III: Primeiros sinais de desequilíbrio com diminuição de reflexos.  Funcionalmente o paciente torna-se restrito a poças atividades, porém ainda  fisicamente independente, com grau leve a moderado de incapacidade.

 

Estágio IV: Doença já bem avançada e incapacitante, porém o paciente é capaz de ficar em pé e locomover-se assistido.

 

Estágio V: Confinamento à cadeira de rodas ou leito.

 

 

 

 


Imagem 1


Imagem 2


Imagem 3


Imagem 4


Imagem 5

Suplemento
Copyright 2008 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia - All rights are reserved
ABORLCCF - Av. Indianópolis, 740 - Moema - Cep. 04062-001 - São Paulo - SP - Tel: (11) 5052-9515
Não nos responsabilizamos pela veracidade dos dados apresentados pelos autores.
O trabalho acima corresponde a versão originalmente submetida pelo autor.