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ABORLccfRevista Brasileira de Otorrinolaringologia

Trabalho Clínico

Melhora dos sintomas não obstrutivos da rinite crônica após cirurgia nasal..

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Improvement of cronic rhinitis symptomatology after nasal surgery..
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Autores:

Alex Karrel de Sousa Albuquerque..

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(Residente do 1° ano de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Ceará..
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)

André Luiz Monteiro Cavalcante..

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(Mestrando em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará..
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)

Marcos Rabelo de Freitas..

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(Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará..
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)

José Mário de Lima Júnior..

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(Residente do 2° ano de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Ceará..
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)

Deborah Nogueira Vasconcelos..

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(Residente do 1° ano de otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Ceará..
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)

Camila Alencar Moreira..

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(Residente do 2° ano de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Ceará..
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)

Palavras-Chave
Rinite, Turbinectomia, Obstrução nasal..

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Resumo
Uma das causas mais freqüentes de obstrução nasal é a doença da concha nasal inferior. Os pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento farmacológico, usualmente são tratados com redução cirúrgica da concha nasal inferior. MATERIAIS E MÉTODOS:Foram estudados 22 pacientes atendidos no ambulatório do Serviço de otorrinolaringologia com quadro de rinite alérgica e queixa de obstrução nasal causada por hipertrofia de conchas nasais inferiores com ou sem desvio de septo nasal associado, refratária ao tratamento clínico e, conseqüentemente, com indicação de tratamento cirúrgico. Tanto no pré-operatório quanto no final do período de acompanhamento, aplicamos um questionário para avaliar de forma subjetiva, a melhora clínica percebida por cada paciente para seus respectivos sintomas nasais. RESULTADOS: Todos os sintomas avaliados no pré-operatório e no 30° dia do pós-operatório pelo nosso questionário apresentaram melhora clínica com significância estatística com aplicação do teste t de student (p<0,05). CONCLUSÃO:Os resultados preliminares desse estudo com a análise do questionário sobre sintomatologia da rinite crônica pré e pós-cirurgia nasal (turbinectomia ou septoplastia com turbinectomia) mostram melhora clínica estatisticamente significante da obstrução nasal, que já era esperada, e também dos outro sintomas da rinite crônica avaliados pelo questionário: crises esternutatórias, prurido nasal, coriza e hiposmia...

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Keywords
Rhinitis, Turbinectomy, Nasal obstruction..

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Abstract
The nasal obstruction is a very common complaint and partial inferior turbinectomy is a procedure directed to treat nasal obstruction. This study the improvement of other symptoms such as rhinorrhea, nasal itching, sneezing and hiposmia after the nasal surgery.Material and Method: Twenty-two patients submitted to turbinectomy associated or not with septoplasty, received questionnaires to grade the intensity of symptoms before and after the nasal surgery, it was possible to evaluate the degree of improvement of each symptom. Results: all the symptoms had a significant different improvment.Conclusion: The study showed that the clinical benefits obtained with the partial inferior turbinectomy are not limited to nasal obstruction, extending also to others symptoms of rhinitis...

 

Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade federal do Ceará

Suporte Financeiro:

MELHORA DOS SINTOMAS NÃO OBSTRUTIVOS DA RINITE CRÔNICA APÓS CIRURGIA NASAL

 

1. INTRODUÇÃO

As cavidades nasais são sentinelas do trato respiratório inferior, apresentando como função principal o condicionamento do ar inspirado (CASTRO JR et al., 2000). A mucosa nasal, com sua submucosa apresentando vasculatura característica, principalmente nas conchas nasais, está adaptada para a homeostase e condicionamento do fluxo aéreo nasal (CAMPOS, 1998; DOLCI, 1998 ).

 

A obstrução nasal é uma das queixas mais freqüentes em otorrinolaringologia, estando associada a afecções inflamatórias crônicas nasossinusais, assim como a alterações estruturais do septo e da parede lateral do nariz (CASTRO JR et al., 2000).

 

Uma das causas mais freqüentes de obstrução nasal é a doença da concha nasal inferior, cujo tratamento farmacológico é, geralmente, a primeira escolha. Em muitos casos, esteróides tópicos intra-nasais, anti-histamínicos e descongestionantes alcançam bons resultados. Os pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento farmacológico, usualmente são tratados com redução cirúrgica da concha nasal inferior (HOL; HUIZING, 2000).

 

A turbinectomia parcial inferior é um procedimento cirúrgico comumente realizado para tratamento da obstrução nasal secundária à hipertrofia de conchas nasais inferiores não responsiva ao tratamento clínico. Esse procedimento consiste na ressecção parcial dos cornetos nasais inferiores (PEREZ et al., 1995). Os primeiros relatos da literatura referentes à turbinectomia datam de 1908 com Escat. A partir da década de 1920, com os trabalhos de Citelli demonstrando a turbinectomia como técnica cirúrgica para tratamento da obstrução nasal, esse procedimento difundiu-se e muitos trabalhos foram publicados nas décadas seguintes. Labayle, em 1949, chamou atenção para o papel fisiológico das conchas nasais e descreveu a turbinectomia óssea submucosa. Em 1951, House preconizou procedimentos cirúrgicos distintos para as conchas nasais de ossos grandes e mucosas delgadas e para conchas de ossos pequenos e mucosas exuberantes. Missaka, em 1972, por meio de biópsias nasais de pacientes submetidos à turbinectomia, descreveu a recuperação gradual das estruturas da mucosa nasal nos seis meses seguintes à cirurgia (OTACÍLIO; CAMPOS, 1994).

 

A melhora clínica (obstrução nasal, crises esternutatórias, coriza e prurido nasal) após turbinectomia parcial inferior em 49 pacientes portadores de rinite e com obstrução nasal crônica causada por hipertrofia das conchas nasais inferiores refratária ao tratamento clínico foi avaliada por CALDAS et al. (2005). Os pacientes classificaram seus sintomas, no pré-operatório, em ausente, leve, moderado e severo. Seis meses após o ato cirúrgico, todos os pacientes foram reavaliados e reclassificaram seus sintomas. Através da comparação entre a classificação dos sintomas no pré- e pós-operatório, obteve-se uma estimativa da melhora após a cirurgia para cada queixa clínica. Houve melhora da obstrução nasal em 98% dos pacientes, da coriza em 49%, das crises esternutatórias em 81,6% e do prurido nasal em 45%.  O estudo mostrou que a turbinectomia parcial inferior bilateral é um procedimento capaz de produzir, além de grande melhora da obstrução nasal, um benefício também em relação aos outros sintomas da rinite (CALDAS et al., 2005).

 

O nosso Serviço adota como rotina no pós-operatório de cirurgias endonasais, com objetivo de otimizar a cicatrização da mucosa, reduzindo formação de crostas e evitando infecção local, a lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% ou solução hipertônica a 3% por 30 dias, associado à antibioticoterapia de amplo espectro por um período de 7 a 10 dias.

 

O objetivo dessa pesquisa é avaliar a melhora dos sintomas nasais referidos pelos pacientes antes da Cirurgia (obstrução nasal, crises esternutatórias, prurido nasal, coriza e hiposmia). Utilizamos um questionário contemplando e graduando cada sintoma nasal, que foi respondido por cada paciente antes da Cirurgia e no 30° P.O.

 

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Foram estudados 22 pacientes atendidos no ambulatório do Serviço de otorrinolaringologia com quadro de rinite alérgica e queixa de obstrução nasal causada por hipertrofia de conchas nasais inferiores com ou sem desvio de septo nasal associado, refratária ao tratamento clínico e, conseqüentemente, com indicação de tratamento cirúrgico (Turbinectomia Parcial Inferior com ou sem Septoplastia). A idade mínima para participação no Estudo foi de 18 anos. Ambos os sexos participaram do estudo.

 

Cada paciente foi prontamente informado sobre todo o Estudo. Todos os participantes receberam um Termo de Consentimento Informado, o qual após ser lido e devidamente esclarecido, foi assinado por cada paciente que manifestou desejo livre e espontâneo de participar do estudo. Cada paciente recebeu uma cópia do Termo.

 

Foram incluídos pacientes atendidos no ambulatório especializado do nosso Serviço com queixa principal de obstrução nasal crônica causada por hipertrofia das conchas nasais inferiores com ou sem desvio do septo nasal associado, refratária ao tratamento clínico e com indicação de tratamento cirúrgico. A cirurgia realizada foi a Turbinectomia Parcial Inferior Bilateral com ou sem Septoplastia associada. Todos os pacientes que de livre e espontânea vontade, participaram do Estudo assinaram os respectivos Termos de Consentimento Informado.

 

Foram excluídos pacientes que não apresentaram desejo livre e espontâneo de participar da Pesquisa, assim como aqueles que apresentaram outras causas de obstrução nasal crônica diferentes da hipertrofia de conchas nasais inferiores com ou sem desvio do septo nasal associado, como por exemplo, pólipos nasais, rinólito, atresia de coana, nasoangiofibroma, papiloma, dentre outros. Também serão excluídos pacientes com doença sinusal e que necessitem de intervenção cirúrgica sobre os seios paranasais. Pacientes com diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes, Coagulolopatia, Nefropatia, Hepatopatia, Enteropatias, Doença Auto-imune, Tireoidopatia, dentre outras, foram excluídos.

 

Os Pacientes utilizaram para lavagem nasal, numa freqüência de quatro vezes ao dia, durante um período pós-operatório de 30 dias, uma solução com Cloreto de Sódio a 0,9% (9mg de NaCl/ml) e após cada lavagem foi utilizado spray nasal com solução de Cloreto de Sódio a 3% (30mg de NaCl/ml) dois jatos em cada narina. Todos os pacientes foram acompanhados por um período de 30 dias.

 

Foi proposto também um estudo histomorfométrico para avaliar quantitativamente as áreas de fibrose. Para tanto, foi feita biopsia da região da cabeça da concha nasal inferior no 15° P.O. utilizando pinça saca-bocado infantil, mediante anestesia tópica local. O material colhido foi condicionado em recipiente adequado, contendo formol, e enviado ao Serviço de Patologia do nosso hospital para preparo e análise morfométrica. A análise do material biópsiado ainda está em andamento, portanto, esses dados serão submetidos à análise estatística, através da qual avaliaremos a cicatrização da mucosa nasal no seguimento desse estudo.

 

Tanto no pré-operatório quanto no final do período de acompanhamento, aplicamos um questionário para avaliar de forma subjetiva, a melhora clínica percebida por cada paciente para seus respectivos sintomas nasais. Os sintomas pesquisados serão aqueles pertinentes às rinites (obstrução nasal, coriza, espirros, prurido nasal e hiposmia). Cada paciente graduou suas queixas, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório (trigésimo dia), utilizando valores de 1 a 5, onde 1 é a ausência do sintoma, 2 presença esporádica do sintoma, 3 presença freqüente porem não diária do sintoma, 4 presença diária porem não contínua dos sintomas e 5 a presença constante do sintoma. 

 

O estudo pretende avaliar a melhora clínica precoce dos sintomas da rinite alérgica alcançada com o tratamento cirúrgico da obstrução nasal.

 

3. RESULTADOS

Foram estudados 22 pacientes sendo 13 homens (59,1%) e 9 mulheres (40,9%), a média de idade foi de 30 anos com idades variando de 18 a 51 anos, 15 pacientes foram submetidos a turbinectomia com septoplastia (68,2%) e 7 a turbinectomia isolada (31,8%).

 

Todos os sintomas avaliados no pré-operatório e no 30° dia do pós-operatório pelo nosso questionário apresentaram melhora clínica com significância estatística com aplicação do teste t de student (p<0,05). Obstrução nasal teve médias pré e pós-operatórias respectivamente de 4,364 e 1,364 intervalo de confiança  de 95% (IC 95%) de 2,578 a 3,422 e p<0,0001. Quanto às crises esternutatórias a média pré-operatória foi 2,955 e pós -operatória foi de 1.818 com IC 95% de 0,5260 a 1,747 e p< 0,0005. Em relação ao prurido nasal as médias pré e pós-operatória obtiveram as seguintes médias respectivamente 2,364 e 1,318 com IC 95% de 0,3956 a 1,695  e p< 0023. A coriza apresentou média pré-operatória de 2,909 e pós-operatória de 1,364 com IC 95% de 0,8124 a 2,279 com p< 0,0001. a hiposmia teve média pré-operatória de 3,227 e pós-operatória de 1,818 com IC 95% de 0,6510 a 2,167 e p < 0,0005.

 

4. DISCUSSÃO

A rinite alérgica é uma das doenças mais prevalentes no ambulatório de otorrinolaringologia e tem com sintomas principais a obstrução nasal, as crises esternutatórias, o prurido nasal, a coriza e a hiposmia. Na maioria dos casos consegue-se um controle adequado dos sintomas da rinite alérgica com o tratamento clínico, realizando o controle ambiental, lavagem nasal com solução fisiológica, uso de anti-histamínicos e corticóides tópicos. A obstrução nasal está associada a afecções inflamatórias crônicas nasossinusais, assim como a alterações estruturais do septo e da parede lateral do nariz (CASTRO JR et al., 2000) e é o sintoma da rinite alérgica que mais freqüentemente é refratário ao tratamento clínico. Usualmente estes pacientes são tratados com redução cirúrgica da concha nasal inferior (HOL; HUIZING, 2000). A turbinectomia parcial inferior e um procedimento freqüentemente utilizado e vários estudos já demonstraram seus benefícios no tratamento da obstrução nasal (LIPPERT, 2000; SERRANO, 1996; MUCCI 1994)

 

Neste estudo todos os sintomas avaliados apresentaram melhora clínica precoce estatisticamente significante após turbinectomia inferior parcial com ou sem septoplastia. No questionário adotado quanto menor a pontuação menos freqüente é o sintoma. A obstrução nasal teve média do escore pré-operatório de 4,364 e pós-operatório de 1,364 apresentando redução de 3 pontos, a maior entre os critérios analisados, a coriza foi o sintoma com a segunda maior variação, apresentou média pré-operatória de 2,909 e pós-operatória de 1,364 com diminuição de 1,545 pontos, a hiposmia obteve uma diminuição da ordem de 1,409, crises esternutatórias, que teve diminuição de 1,136 escores, e prurido nasal, com diminuição de 1,045, foram os sintomas que obtiveram os piores resultados, mesmo assim apresentaram diminuição estatisticamente significativa no escore adotado. CALDAS et al., 2005 encontrou diminuição significativa nos sintomas obstrução nasal, crises esternutatórias, e diminuição menor com relação aos sintomas coriza e prurido nasal.

 

Podemos observar com os resultados desse estudo que o tratamento cirúrgico da obstrução nasal refratária ao tratamento clínico da rinite alérgica demonstrou diminuição dos demais sintomas. A turbinectomia inferior parcial com ou sem septoplastia melhora o fluxo aéreo nasal o que pode levar a um melhor clearence de alérgenos e conseqüente menor reação inflamatória, contribuindo para isso também temos que a turbinectomia diminue a área de superfície mucosa exposta aos alérgenos o que explicaria a melhora nos sintomas alérgicos.

 

5. CONCLUSÃO

Os resultados preliminares desse estudo com a análise do questionário sobre sintomatologia da rinite crônica pré e pós-cirurgia nasal (turbinectomia ou septoplastia com turbinectomia) mostram melhora clínica estatisticamente significante da obstrução nasal, que já era esperada, e também dos outro sintomas da rinite crônica avaliados pelo questionário: crises esternutatórias, prurido nasal, coriza e hiposmia.

 

 

 

6.  BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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