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INTRODUÇÃO

A introdução da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais tem renovado o interesse na cirurgia rinossinus Apesar do princípio de que o procedimento cirúrgico dever ser orientado para abertura dos óstios, e assim restabelecer clearance mucociliar natural, muitas questões relacionadas fisiopatologia da rinossinusite permanecem não respondida7, o que suscita várias pesquisas nesse campo.

Stammberger propôs, em 1986, que a obstrução do complexo ostiomeatal (COM), seja de configuração anatômica de mucosa-hipertrofiada, pode causar bloqueio e estagnação de secreções, podendo tornar-se infectada ou perpetuar a infecção18. Essas afirmações são baseadas em estudos que mostram a direção do transporte ciliar ao óstio natural18. Entretanto não existe uma investigação de controle adequado, para demonstrar que a aplicação cirúrgica dessas afirmações nos conduza a melhores resultados em relação à cirurgia convencional. Ponto importante a ser questionado é se a presença das variações anatômicas, proporcionando a obstrução do COM são mais prevalentes no grupo sintomático com doença comprovada do que no grupo controle.

É surpreendente, como estudos nessa área são escassos. Alguns não fazem distinção entre grupos sintomáticos e assintomáticos11. Poucos estudos comparativos têm sido feitos e esses não têm mostrado a associação consistente entre variações anatômicas que podem provocar obstrução do COM e rinossinusite13, 21.

Um dos problemas chaves no teste da validade da única cirúrgica, que está baseada na proposta de Stammberger18, é que a rinossinusite não é uma condição, nem mesmo um espectro de manifestações dessa mesma condição, mas uma junção de vários processos patológicos. O objetivo do trabalho foi comparar a presença de variações anatômicas associadas ao COM em pacientes com e sem rinossinusite crônica, avaliando a importância dessas variações na gênese da inflamação crônica dos seios paranasais.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra estudada corresponde a pacientes submetidos a exame de tomografia computadorizada no período de janeiro de 1993 à julho de 1998. Foram analisados 200 exames tomográficos de pacientes não portadores de imunodepressão primária ou adquirida, transplantes de qualquer órgão ou malformações congênitas severas. Essas tomografias seguiram o protocolo técnico do Serviço de Radiologia para exames de órbita, com cortes justapostos de 3 ou 5 mm, ou cortes 2-3 mm nos protocolos de seios paranasais, com grafias nos planos axial e coronal e contraste endovenoso quando não havia contra-indicação ao mesmo16. Essas tomografias fora realizadas em dois tomógrafos disponíveis: aparelho Philips modelo Tomoscan LX/C, com matriz 512 x 512, General Electric, modelo CT-MAX, com matriz 320 x 320. Esses exames foram selecionados através da seguinte divisão: No primeiro grupo analisaram-se tomografias computadorizadas de pacientes com doença orbitária. Nesta primeira parte do trabalho, selecionaram-se cem exames tomográficos de doentes que não possuíam qualquer queixa nasossinusal crônica (informação colhida através dos prontuários médicos desses pacientes). A tomografia de órbita foi escolhida, por, na verificação dessa região, as estruturas nasais e paranasais estarem evidenciadas, e as variações poderem ser encontradas. Dessa forma, o primeiro grupo analisado pode ser enquadrado como aquele em que os pacientes podem ou não ter variações anatômicas do COM, mas não têm qualquer tipo de doença nasal e/ou sinusal. O segundo grupo de pacientes estudados foi selecionado através de cem tomografias computadorizadas dos seios paranasais de pacientes com rinossinusite crônica constatada pela história clínica e exame endoscópico, relatados em prontuários médicos preenchidos no Ambulatório de Rinossinusologia. Dessa forma, dividimos em duas vertentes: a primeira (grupo 1): cem exames tomográficos com ou sem alteração do COM; porém, sem rinossinusite crônica; a segunda (grupo 2): cem exames tomográficos com ou sem variações do COM; porém, com rinossinusite crônica. Nos dois grupos foram analisados cortes coronais e axiais20. O estudo consta de fatores relacionados: (1) ao sexo, (2) faixa etária em intervalos - disposta 0-10 até 81-90, sendo o exame pertencente ao paciente de oito anos o mais novo, e 81 anos a idade do paciente mais idoso, (3) variações do COM.

RESULTADO

Após análise dos exames, obtivemos os resultados de acordo com os grupos. Os cem exames do grupo 1, sem alteração rinossinusal, mas com ou sem variações anatômicas, pertenciam a 38 homens e 62 mulheres. A distribuição por faixa etária mais observada foi entre 30 e 40 anos. Nesse grupo distribuição em relação a pacientes com ou sem variações foi: 49% normais com variações e 51% normais sem variações do COM.

Cada alteração foi contada somente uma vez quando bilateral; e associada, quando contra-lateral ou ipsi-lateral. Nos pacientes do grupo 1, as variações mais encontradas seguem a distribuição da Tabela 1. Também foi verificada a presença de achados múltiplos, conforme a Tabela 2. As Figuras 1-5 representam algumas das variações anatômicas encontrada no grupo 1.

TABELA 1 - Porcentagem de variações anatômicas do COM e sua distribuição nos grupos 1 e 2.

Figura 1. Concha bolhosa bilateral com seios paranasais normais, em pacientes do grupo 1. Corte coronal.

Figura 2. Agger nasi hiperaerado com seios paranasais normais, em pacientes do grupo 1. Corte coronal.

Figura 3. Célula de Haller à esquerda e seios paranasais normais, em pacientes do grupo 1. Corte coronal.

Figura 4. Concha bolhosa bilateral e bula etmoidal hiperpneumatizada direita com seios paranasais normais, em pacientes do grupo 1. Corte coronal.

Figura 5. Presença de concha bolhosa com velamento em seu interior e seios paranasais normais, em pacientes do grupo 1. Corte coronal.

Figura 6. Concha bolhosa à direita com velamento maxilar e Pronto-etmoidal, em pacientes do grupo 2. Corte coronal.

TABELA 2 - Distribuição em porcentagem dos achados múltiplos de variações anatômicas encontradas nos grupos 1 e 2.

Em relação ao grupo 2, obtivemos a seguinte distribuição por sexo: 45% de mulheres e 55% de homens. A distribuição etária ficou entre 30-55 anos. Nas cem tomografias computadorizadas dos seios paranasais de pacientes com rinossinusite crônica, podemos verificar a presença de 52% de pacientes com a doença e variações, e 48% de pacientes com a doença crônica mas sem variações do COM. As distribuições das variações são mostradas na Tabela 1. Este grupo também apresentou achados múltiplos, conforme é mostrado na Tabela 2. As Figuras 6 a 8 demonstram alguns dos achados do grupo 2.

As diferenças maiores, em relação à presença de rinossinusite crônica ou não, foram com concha média volumosa e hiperaeração agger nasi. Respectivamente, a variação concha média volumosa foi mais encontrada com rinossinusite, ocorrendo diferença significativa (Qui-Quadrado = 3,36; p = 0.05) do grupo com rinossinusite para o grupo sem rinossinusite. A variação anatômica hiperaeração do agger nasi apresentou diferença estatística significativa do grupo sem rinossinusite para o grupo com rinossinusite (Qui-Quadrado = 5.50; p = 0.01). As demais variações obtiveram distribuição equivalente nos dois grupos, pois curvatura paradoxal da concha média e bula etmoidal hiperpneumatizada apresentaram o mesmo número de variações nos dois grupos (sem diferença estatística nas duas variações em ambos os grupos teste exato de Fischer = 0.99). Concha bolhosa teve variação de 1% entre os grupos(no grupo 1 encontrou-se 19% dos exames com concha bolhosa e no grupo 2 tal variação foi verificada em 20%), sem valores significativamente diferentes (Qui-Quadrado = 0.01, p=0.99). A presença de células de Haller teve diferença de 3% entre os grupos (12% no grupo 1 e 9% no grupo 2), não ocorreu também diferença estatística (Qui-Quadrado = 0.21; p = 0.64).

Figura 7. Curvatura paradoxal da concha média e velamento maxilo etmoidal, em pacientes do grupo 2. Corte coronal.

A Tabela 2 mostra a distribuição em porcentagem dos achados múltiplos de variações anatômicas encontradas nos grupos 1 e 2, estatisticamente igual.

DISCUSSÃO

A rinossinusite crônica pode ser predisposta por vários fatores, sendo as variações anatômicas do COM um deles. A indagação presente é se esta hipótese é realmente fundamental na gênese da doença crônica, ou apenas um fator a mais na etiofisiopatogenia. Para tentar uma resposta, analisamos exames de tomografia computadorizada (número de 200), em pacientes com rinossinusite crônica, e em doentes sem rinossinusite (obtidos através de tomografias de órbitas, solicitadas para doenças oftalmológicas). Os resultados do trabalho revelam presença de variações anatômicas em quase metade das tomografias.

Pacientes com história de rinossinusites crônicas podem ou não apresentar obstrução do COM como fator desencadeante da doença. Doenças da mucosa nasal (rinite alérgica e outras)14, deficiência na eliminação da secreção, são condições aceitas para explicar o processo sinusal crônico3. Variações do COM, que obstruem a passagem de ar na área ostiomeatal, são encontradas em várias formas e valores.

Figura 8. Curvatura paradoxal da concha média à direita e concha bolhosa à esquerda com velamento maxilo-etmoidal em pacientes do grupo 2. Corte coronal.

Em nosso estudo, a concha bolhosa foi a principal variação do COM encontrada: 20% dos 200 exames tomográficos. Destes, rinossinusite crônica com concha bolhosa foi verificada em 10% dos 200 exames, dados semelhantes aos de Bolger e colaboradores2 e Jones e colaboradores7, podendo se inferir dessa forma, que tal variação anatômica necessita análise paciente-paciente para ser identificada como base fisiopatológica, pois nosso estudo e os de outros autores não mostram diferenças estatísticas entre os dois grupos.

Projeção de uma célula etmoidal infraorbital, a célula de Haller, pode ter significado clínico, pela possibilidade de ocasionar rinossinusite maxilar recorrente. Estudos demonstram freqüência variável dessa alteração, partindo de taxas de 20%2 a 34%17. Essas altas taxas podem representar grande sensibilidade do exame e ótima técnica tomográfica, responsável pela detecção de pequenas e delicadas estruturas. Em nossa casuística, os achados foram equivalentes a 10% dos casos, e apenas 4% encontrados simultaneamente com rinossinusite crônica, contra 3% encontrado por Jones e colaboradores7.

Bula etmoidal hiperpneumatizada é uma rara variação, mas também por muito tempo tal achado não foi devidamente estudado4. Essa forma variada da bula etmoidal pode ser encontrada uni ou bilateralmente, com taxas variando de 2,5%2 a 12%4. Em nosso universo de 200 exames tomográficos, obtivemos um percentual de 4% (oito casos, sendo quatro casos ou 2% com rinossinusite crônica e quatro casos ou 2% sem rinossinusite crônica, contra 5% de Jones7).

Célula mais anterior do etmóide, o agger nasi, quando hiperaerado, pode ser um fator desencadeante de obstrução no recesso etmóide-frontal e originar rinossinusite crônica12, principalmente a frontal. Foi encontrado um total de 8% (16 casos) de pacientes com este achado tomográfico e apenas 1,5% (ou três casos) desenvolveram doença crônica, ou seja, a proporção de casos com hiperaeração do agger nasi e rinossinusite crônica é menor que no grupo sem rinossinusite, podendo então esta variação não ser preponderante na gênese da rinossinusite crônica; a literatura relata variação de 10%7.

A concha média volumosa, sem presença de pneumatização foi considerada possível agente de rinossinusite crônica, e também como alteração da normalidade. Foi desprezada neste item qualquer pneumatização das conchas médias (grande ou pequena). Verificou-se que esta alteração apareceu em 14% (ou 28 casos). Nestes 28 exames, com hipertrofia de concha média, a rinossinusite crônica foi encontrada em 67% dos pacientes. Alguns autores encontraram em seus trabalhos 47%10 e 52%5 de concha média volumosa em pacientes com rinossinusite15, 16. Análise estatística do nosso trabalho mostra que a presença de concha média volumosa é significativamente maior no grupo com rinossinusite crônica. Apesar de muitos autores relevarem a concha média volumosa como uma variação anatômica, é importante lembrar que a própria rinossinusite crônica pode ser um fator que estimula a hipertrofia da mucosa desta concha, o que explicaria a grande incidência obtida nos pacientes do grupo 2 em nosso trabalho.

A presença de curvatura paradoxal do corneto médio, como fator causal da obstrução do COM, e portanto causador de rinossinusite crônica, também foi avaliada. Verificamos tal achado em 2% dos casos (quatro pacientes), sendo dois deles sem rinossinusite e dois exames com rinossinusite crônica. Sugere ser variação de pouca freqüência; mas, quando encontrada, pode induzir rinossinusite crônica (50% dos exames tomográficos com curvatura paradoxal do corneto médio mostravam rinossinusite crônica). Confrontamo-nos aqui com achados de 11% e 12%, com metade desses casos também causando rinossinusite crônica7, 9.

Os achados foram catalogados quando únicos (podendo ser uni ou bilateral), e também múltiplos. Descobriram-se 14 casos com achados múltiplos, sendo novamente a concha bolhosa a alteração associada mais encontrada. A presença de miscelânea de variações não necessariamente predispõe a rinossinusite crônica, pois em 57% destes casos não detectou-se doença crônica.

Acredita-se que doença intrínseca da mucosa nasal e paranasal, interferindo ao nível do clearance, possa ser fator de importância maior na gênese da rinossinusite crônica que as variações anatômicas do COM7. Nossos estudos corroboram esse pensamento. Esses resultados parecem discordar da hipótese de Stammberger18, que refere estreitamento do COM como um fator etiológico na patogênese da rinossinusite crônica15, 19.

Entretanto, esse estudo está concentrado apenas na estrutura óssea radiológica e não na presença ou ausência de qualquer mucosa de contato na área ostiomeatal. Muito provavelmente, edema de mucosa e obstrução sejam importantes na patogênese da rinossinusite, particularmente naqueles em que a doença persiste. Com estes dados em mãos, sugerimos, que a tomografia computadorizada dos seios paranasais seja uma parte fundamental no arsenal investigativo nos casos crônicos de doença sinusal, pois é o método de melhor evidência do COM, além de auxiliar no procedimento cirúgico dessa região8. Com história clínica, exame físico e tomografia bem realizados, a execução diagnostica e cirúrgica será mais precisa; e os objetivos, alcançados1. Análises intra e pós-operatória entre radiologistas confirmam os achados tomográficos prévios', elevando assim a utilidade da TC no que diz respeito à variações do COM.

Os resultados alcançados revelam que a rinossinusite crônica não é tão somente ocasionada por problemas mecânicos obstrutivos, mas também distúrbios no clearance mucociliar19, favorecendo a não eliminação das secreções; e, portanto, ocasionando rinossinusite crônica11, 22.

CONCLUSÕES

Pelos resultados obtidos neste trabalho, podemos concluir:

1 - A presença, per se, de variações anatômicas da unidade ostiomeatal não necessariamente pode significar rinossinusite crônica. Em 200 exames analisados, aproximadamente 50% dos casos apresentaram variações, mas somente 25% possuíam rinossinusite crônica concomitantemente.

2 - Concha bolhosa foi a variação mais encontrada; porém, a porcentagem de casos que apresentaram essa variação foi semelhante nos dois grupos, discutindo-se então o seu verdadeiro papel na etiologia da doença crônica dos seios paranasais.

3 - Variações intrínsecas da mucosa nasal e paranasal podem influir de forma muito mais importante que as variações COM.

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* Mestre em Otorrinolaringologia, do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP.
** Professora Doutora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP.
*** Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP.

Dissertação de Mestrado apresentada e aprovada na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, para obtenção do Grau de Mestre em Otorrinolaringologia.
Suporte Financeiro: CAPES.
Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Avenida Bandeirantes, 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto/ SP.
Artigo recebido em 29 de março de 2000. Artigo aceito em 26 de abril de 2001.